キャップスクリニック

新規登録

受診される患者さまを登録します。下記の内容をご入力ください。

受診される方のご登録です。患者さまお一人ごとに登録をお願いします。
ログインにはご本人またはご家族のメールアドレスが必要です。受信できるアドレスをご用意ください。
所要時間の目安は約5分です。
1
情報の入力
2
情報の確認
3
完了
1 受診される方の情報

受診される患者さまのお名前・性別・生年月日をご入力ください。

お名前(漢字)必須

登録後は変更できません。お間違いがないかご確認ください。

患者さまのお名前(姓・名)をご入力ください。

お名前(カナ)必須

全角カナでご入力ください。

登録後は変更できません。お間違いがないかご確認ください。

フリガナ(セイ・メイ)をご入力ください。

性別必須

登録後は変更できません。お間違いがないかご確認ください。

性別をお選びください。

生年月日必須

正しく受診いただくため正確な生年月日が必要です。登録後は変更できません。

生年(西暦)をご入力ください。

2 ご連絡先・ご住所

ご連絡のつくお電話番号と、ご住所をご入力ください。

郵便番号必須
-

半角数字でご入力ください。

郵便番号を7桁でご入力ください。

都道府県必須

都道府県をお選びください。

住所必須

住所をご入力ください。

電話番号必須

電話番号・携帯電話のいずれか一方をご入力ください。半角数字・ハイフンなし。

どちらか一方の電話番号をご入力ください。

3 ログイン情報

ご本人またはご家族がマイページにログインする際の情報です。

ログインID必須

半角英数字・記号〔@._+-〕を使用した6文字以上で、半角英字を最低1文字以上含めてください。

ログインIDをご入力ください。

パスワード必須
8文字以上
英大文字
英小文字
数字
記号

使用できる記号:!"#$%&'()*+,-./:;<=>?@[\]^_`{|}~

条件を満たすパスワードをご入力ください。

パスワード(確認)必須

確認用パスワードが一致しません。

メールアドレス必須

マイページのログイン・各種ご連絡に使用します。

キャリアメールをご利用の場合、認証メールが届くようドメイン受信設定(@mnys.jp の受信許可)が必要なことがあります。確実に受信するため、Gmail・Yahoo!メールなどのご利用をおすすめします。

メールアドレスをご入力ください。

メールアドレス(確認)必須

確認用メールアドレスが一致しません。


メール認証必須

ご登録のメールアドレスに認証コードをお送りします。届いたコードをご入力ください。

認証コードをご入力ください。

フォーム認証